El Marco de Poder, Amenaza y Significado. Publicación abreviada


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1 El Marco de Poder, Amenaza y Significado Publicación abreviada Enero 2018

2 Esta publicación ha sido elaborada por la Division of Clinical Psychology (División de Psicología Clínica) de la British Psychological Society (Asociación Británica de Psicología). Es una publicación de la Red de Asociados y refleja los puntos de vista y la contribución experta de sus autores. Cómo se cita esta obra: Dentro del texto: Johnstone, L. & Boyle, M. (2018). En bibliografías y cualquier lista de publicaciones: Johnstone, L. & Boyle, M. with Cromby, J., Dillon, J., Harper, D., Kinderman, P., Longden, E., Pilgrim, D. & Read, J. (2018). The Power Threat Meaning Framework: Overview. Leicester: British Psychological Society. The British Psychological Society 2018 Todos los derechos reservados. Queda prohibido reimprimir, reproducir o utilizar cualquier parte de este informe de cualquier forma o por medios electrónicos, mecánicos o de otro tipo, conocidos en la actualidad o que se desarrollen en el futuro, incluidas fotocopias y grabaciones, o en cualquier sistema de almacenamiento o de recuperación de información, sin permiso escrito de los editores. Las consultas al respecto deben dirigirse a la British Psychological Society. Datos de catalogación de la British Library La British Library mantiene un registro de catálogo de este libro ISBN Publicado por The British Psychological Society St Andrews House 48 Princess Road East Leicester LE1 7DR Si tiene dificultades para leer este documento y lo desea en un formato diferente, contáctenos indicando sus necesidades específicas. Asociación Española de Neuropsiquiatría AEN Tel:

3 El Marco de Poder, Amenaza y Significado: Publicación abreviada Enero 2018

4 Contents Reconocimientos...3 Introducción a la versión en castellano...5 Introducción...6 Parte 1: Un esquema del Marco, sus principios básicos, el propósito y su ámbito de aplicación...9 Parte 2: Visión general de la teoría y la investigación...14 Parte 3: Marco de Poder, Amenaza y Significado...20 Parte 4: Los Patrones Generales Provisionales que surgen del Patrón Fundamental...29 Parte 5: Narrativas personales dentro del Marco de Poder, Amenaza y Significado...75 Conclusiones...89 Apéndices...90 Apéndice 1: Una guía breve para usar el Marco PAS como apoyo a las narrativas Apéndice 2: Entrenamiento en Trauma Complejo para el IAPT: «Comprender, afrontar y conectar» Apéndice 3: Modelo orientado a resultados del CAMHS Apéndice 4: Formulación en equipo Apéndice 5: El grupo para mujeres supervivientes de abuso Apéndice 6: Trayectorias y programas en clínica forense Apéndice 7: Trayectorias y programas Informados sobre el Trauma en Salud Mental de Adultos Apéndice 8: El trabajo basado en la formulación como alternativa al diagnóstico en Oriente Medio Apéndice 9: Las perspectivas narrativas Apéndice 10: Diálogo Abierto Apéndice 11: La Red de Escuchadores de Voces Apéndice 12: Leeds Survivor Led Crisis Service Apéndice 13: Sharing Voices Bradford Apéndice 14: MAC-UK Referencias The British Psychological Society, Enero 2018

5 Reconocimientos Autores principales Dra Lucy Johnstone, Consultora de Psicología Clínica y Formadora Independiente Professor Mary Boyle, Profesora Emérita de Psicología Clínica, Universidad de East London Autores que colaboran / Grupo del proyecto Dr John Cromby, Lector en Psicología, ULSB, Universidad de Leicester Dra Jacqui Dillon, Activista superviviente y presidenta nacional, Red de Escuchadores de Voces, Inglaterra Dr David Harper, Lector en Psicología Clínica, Universidad de East London Dra Eleanor Longden, Directora de Postdoctorado de Investigación de Usuarios de Servicios, Unidad de Investigación sobre la Psicosis, Greater Manchester Mental Health NHS Foundation Trust Professor Peter Kinderman, Profesor de Psicología Clínica, Universidad de Liverpool Professor David Pilgrim, Profesor Honorario de Salud y Política Social, Universidad de Liverpool Professor John Read, Profesor de Psicología Clínica, Universidad de East London Investigación y apoyo editorial Dra Kate Allsopp, Investigadora Asociada, Universidad de Liverpooll Grupo de consultoría de Usuarios de servicios / cuidadores Lucy Goldsmith Nicky Hayward Sam Shakes Cinco personas que prefieren mantener el anonimato Grupo de lectores críticos Con el cometido concreto de abordar distintos problemas: Jan Bostock, Consultor de Psicología Clínica y Director Profesional, Northumberland Tyne & Wear NHS Foundation Trust Dr Jonathan Gadsby, Investigador, Enfermería en Salud Mental y Discapacidades Intelectuales, Universidad de Birmingham City Dra Sarah Kamens, Profesora de Postdoctorado en Psicología, Universidad de Wesleyan, Estados Unidos Guilaine Kinouani, Consultora en Psicoterapia e Igualdad Gilli Watson, Consultora en Psicología Clínica, Devon Partnership NHS Trust El Marco de Poder, Amenaza y Significado: Publicación abreviada 3

6 Contribuciones adicionales Dra Kate Allsopp, Investigadora asociada, Universidad de Liverpool Alison Branitsky, Mount Holyoke College, Estados Unidos Dra Maria Castro Romero, Profesora de Psicología Clínica, Universidad de East London, ayudando con las entrevistas y con el Capítulo 7 del documento principal Dra Samantha Cole, Consultora de Psicología Clínica (Psicología de la Salud) Dra Selma Ebrahim, Consultora de Psicología Clínica Dra Alison Faulkner, Investigadora Superviviente Dra Jo Ramsden, Consultora de Psicologia Clínica (Servicios Forenses) Dr Clive Weston, Consultor de Psicología Clínica (Discapacidad Intelectual) Phil Wilshire, Director Profesional de Asistencia Social y Trabajo social, Avon and Wiltshire Mental Health Partnership NHS Trust, con una contribución significativa al Capítulo 8 del documento principal. Appendices Gracias a: Ishtiaq Ahmed, Gerente de Desarrollo Comunitario, Compartiendo Voces de Bradford Isabel Clarke, Consultora en Psicología Clínica Dra Angela Kennedy, Consultora de Psicología Clínica Dra Shelley McCann, Psicóloga Clínica Professor Nimisha Patel, Profesora de Psicología Clínica Dr Sami Timimi, Consultor en Psiquiatra de Niños y Adolescentes Fiona Venner, Directora Ejecutiva de Led Crisis Service de Leeds Survivor Miembros de MAC-UK. Revisores Agradecemos los comentarios sobre la versión final publicada de representantes de la dirección DCP, al Comité de DCP «Más allá del diagnóstico» (Beyond diagnosis) y a la Facultad de Psicosis y Salud Mental Compleja. Agradecemos también a los siguientes por su ayuda y apoyo con el proyecto: Dr Steven Coles, ex presidente del grupo «Más allá del diagnóstico» Richard Pemberton, ex presidente del DCP Dra Esther Cohen-Tovée, presidenta del DCP Helen Barnett, Asesora de la División, Servicios de la Red Miembros Dr Stephen Weatherhead, ex Director, Unidad de Normas Profesionales del DCP. 4 The British Psychological Society, Enero 2018

7 Introducción a la versión en Castellano Los sistemas de atención a la salud mental atraviesan hoy una crisis profunda. Sin duda uno de los elementos claves de esta crisis se refiere a los sistemas diagnósticos. Los grandes sistemas que han recabado la atención de la comunidad profesional durante las últimas décadas han fracasado en su pretensión de definir condiciones específicas cuyo reconocimiento serviría para proporcionar remedios cada vez más específicos. Está cada vez mejor documentado el daño que la aplicación de estos sistemas puede provocar. No se trata sólo de su posible papel estigmatizador. Para aplicar estos sistemas diagnósticos, sobre todo se necesita suponer que las experiencias, sean emocionales o cognitivas, de la persona que busca ayuda refiere no tienen sentido y tan solo pueden entenderse como síntomas, una consecuencia de un trastorno determinado. Contrariamente a esos supuestos se han desarrollado distintas alternativas sobre la base de que esas experiencias de las personas, que se manifiestan en los comportamientos, pensamientos y emociones, a las que intentamos ayudar tienen sentido. Se pueden entender como vivencias y formas de responder a cuestiones relacionadas con su historia personal y el contexto donde ha desarrollado su vida. La División de Psicología Clínica de la Sociedad Británica de Psicología ha tenido en cuenta estas cuestiones problemáticas (Awenat et al., 2013) y ha hecho diversas propuestas (Division of Clinical Psychology, 2011) algunas de las cuales han sido traducidas al castellano (Cooke, 2014). La División de Psicología Clínica de la Sociedad Británica de Psicología ha publicado recientemente una propuesta alternativa a los sistemas diagnósticos mediante dos documentos. El primero de ellos describe la propuesta y sus fundamentos de forma detallada (Johnstone y Boyle, 2018b). El segundo, que se traduce aquí, es una visión general y resumida del proyecto (Johnstone y Boyle, 2018a). Sin duda se trata sólo de un primer paso. Pero consideramos importante que el debate pueda desarrollarse también en lengua castellana y, por ello, con ese fin en mente, esta traducción estará disponible para todos, en la Red, a través de la Asociación Española de Neuropsiquiatría Profesionales de la Salud Mental. El equipo traductor 1 Referencias Awenat, F., Coles, S., Dooley, C., Hanna, J., Johnstone, L., & Wainwright, T. (2013). Classification of behaviour and experience in relation to functional psychiatric diagnoses: Time for a paradigm shift DCP Position Statement. Leicester: The British Psychological Society. Retrieved from files/cat-1325.pdf Cooke, A. (Ed.). (2014). Understanding Psychosis and Schizophrenia: Leicester: Division of Clinical Psychology; The British Psychological Society. Disponible en: of Clinical Psychology/public/understanding_psychosis_-_final_19th_nov_2014.pdf Division of Clinical Psychology (2011). Good Practice Guidelines on the Use of Psychological Formulation. Leicester: The British Psychological Society. Available from Johnstone, L. & Boyle, M. with Cromby, J., Dillon, J., Harper, D., Kinderman, P., Longden, E., Pilgrim, D. & Read, J. (2018). The Power Threat Meaning Framework: Overview. Leicester: British Psychological Society. Available from: Johnstone, L. & Boyle, M. with Cromby, J., Dillon, J., Harper, D., Kinderman, P., Longden, E., Pilgrim, D. & Read, J. (2018). The Power Threat Meaning Framework: Towards the identification of patterns in emotional distress, unusual experiences and troubled or troubling behaviour, as an alternative to functional psychiatric diagnosis. Leicester: British Psychological Society. Available from: 1 Han constituido el equipo de traducción (por orden alfabético): Alberto Fernández Liria, Mar García Pérez, Patricia González Iglesias, Daniel Hernández Calle, Arantza Hernández Etxarren, Sergio Iribarren Lizarraga, Georgios Kollias, Víctor López de Loma-Osorio, Jaime Martínez Valero, Silvia Mateo Asín, Luis Nocete Navarro, Sofía Pérez de Zabalza Ruggeri, Natalia Rabanal Alascio, Laura Carolina Ramis Vásquez, Diego Sánchez Ruiz, Clara Sanahuja Muñoz, Pau Sánchez Rotger, Mikel Valverde Eizaguirre El Marco de Poder, Amenaza y Significado: Publicación abreviada 5

8 Introducción En 2013, la Division of Clinical Psychology (División de Psicología Clínica) de la British Psychological Society (Asociación de Psicología Británica) publicó una Declaración de principios denominada Classification of behaviour and experience in relation to functional psychiatric diagnoses: Time for a paradigm shift (Clasificación de la conducta y la experiencia en relación con diagnósticos psiquiátricos funcionales: un cambio de paradigma necesario). Se elaboró dentro de un contexto que reconoce de forma amplia que los actuales sistemas de clasificación, como el DSM y la CIE, son básicamente defectuosos. La Recomendación 3 de dicho documento es: «Apoyar el trabajo, al lado de las personas usuarias de los servicios, que desarrolle una perspectiva multifactorial y contextual, que además incorpore los factores sociales, psicológicos y biológicos» (p.9). El marco aquí descrito, el Marco de Poder, Amenaza y Significado (PAS), es el resultado de un proyecto de trabajo cuyo fin es cumplir con este objetivo. El ánimo del equipo del proyecto fue el de elaborar un documento base en el que se expongan los fundamentos filosóficos, teóricos y empíricos de dicho marco y describa cómo podría servir como una alternativa conceptual a la clasificación psiquiátrica, en relación con el sufrimiento emocional y el comportamiento problemático o perturbador. Existen, de hecho siempre han existido, alternativas al diagnóstico individual, de persona a persona, tales como la descripción del problema y la formulación. Lo que hasta ahora faltaba era un marco de referencia conceptual que funcionara en un plano más amplio de agrupación e identificación de patrones. El Marco de Poder, Amenaza y Significado (PAS) tiene el potencial de llevarnos más allá de las premisas de la medicalización y el diagnóstico. Propone formas de pensar alternativas sobre una serie de cuestiones básicas, entre las que se incluyen: Qué tipos de marcos teóricos y supuestos resultan apropiados para comprender el sufrimiento emocional, las experiencias inusuales y las conductas problemáticas y perturbadoras? Qué métodos de investigación se pueden utilizar y qué se debe considerar evidencia? Cómo se pueden interpretar los resultados de la investigación? Qué relación hay entre el sufrimiento personal y sus contextos más amplios, de tipo social, material y cultural? Cómo se pueden articular las experiencias personales vividas y los significados que las definen? Qué nuevas conceptualizaciones surgen de todas estas preguntas y cómo se pueden trasladar a la práctica todas sus consecuencias, tanto dentro como fuera de los servicios, a todos los niveles, desde la dimensión individual a la política social? Resulta esencial reconocer que existe una amplia variedad de puntos de vista en torno al diagnóstico psiquiátrico, como paciente, persona usuaria de los servicios, superviviente, o cuidador/a del paciente. El equipo del proyecto ha incluido tanto a supervivientes como a profesionales, dado que su conocimiento y sus experiencias son fundamentales para los argumentos (el Capítulo 7 del documento principal describe el proceso de la consultoría con las personas usuarias de los servicios y quienes los cuidan). Con independencia de las opiniones individuales de las personas, a corto y medio plazo se necesitan los diagnósticos psiquiátricos para acceder a los servicios, prestaciones, etc. Del mismo modo, todos tenemos derecho a describir nuestras experiencias de la forma que más sentido tengan para cada cual. A largo plazo, el objetivo del Marco PAS es apoyar la construcción de narrativas que sean no diagnósticas, no culpabilizadoras y desmitificadoras sobre la fortaleza y la supervivencia, que reincorporen muchos comportamientos y reacciones, que en la actualidad se diagnostican como síntomas de un trastorno mental, en el ámbito de la experiencia humana universal. 6 The British Psychological Society, Enero 2018

9 Los documentos del proyecto Los frutos del proyecto se presentan en inglés en dos formatos: una versión más larga y más detallada, denominada documento principal 2 (accesible en: y este documento más breve, conocido como publicación abreviada (accesible en: PTMOverview). Esta publicación abreviada también está disponible en formato impreso; envíe, por favor, un correo electrónico a para solicitar una copia. A continuación, describimos cada versión. El documento principal La publicación principal se titula: El Marco de Poder, Amenaza y Significado: hacia la identificación de patrones en el sufrimiento emocional, las experiencias inusuales y el comportamiento perturbado o perturbador, como alternativa al diagnóstico psiquiátrico funcional. Complementa esta publicación abreviada porque: expone los problemas de la medicalización y el diagnóstico psiquiátrico, las razones por las que surgen estos problemas y los motivos por los que no se pueden resolver sin cambios fundamentales en el modo de pensar; muestra la relación entre los propósitos del diagnóstico en medicina y psiquiatría y los objetivos de este marco alternativo; brinda una descripción detallada de los principios filosóficos, las teorías y las evidencias subyacentes que respaldan el Marco PAS; recoge las opiniones del grupo de consultores de las personas usuarias de los servicios y quienes los cuidan que daban su opinión sobre el Marco PAS a medida que se iba desarrollando; discute las implicaciones prácticas que tiene la adopción de una perspectiva no diagnóstica en las áreas de puesta en funcionamiento, diseño y ejecución de los servicios, la práctica clínica, la investigación, la práctica legal, el acceso a ayudas sociales y otras prestaciones, también en relación con la sociedad en general en términos de política social, igualdad y justicia social; suministra las referencias completas sobre todo lo anterior; proporciona las referencias de los indicadores para los patrones generales y subpatrones que se derivan del Marco PAS. Los lectores y lectoras, que deseen una comprensión en profundidad del contexto, los principios, la investigación y la práctica desde donde surge el Marco PAS, tal vez quieran leer el documento principal en su totalidad. También puede resultar útil consultar capítulos determinados, de forma suplementaria, ya que ofrecen más detalle sobre aspectos concretos del Marco PAS. El contenido de la publicación principal es: Resumen ejecutivo Introducción Capítulo 1: Problemas de la medicalización y el diagnóstico Capítulo 2: Cuestiones conceptuales y filosóficas Capítulo 3: Significado y narrativa Capítulo 4: El contexto social Capítulo 5: El papel de la biología 2 Johnstone, L. & Boyle, M. with Cromby, J., Dillon, J., Harper, D., Kinderman, P., Longden, E., Pilgrim, D. & Read, J. (2018). The Power Threat Meaning Framework: Towards the identification of patterns in emotional distress, unusual experiences and troubled or troubling behaviour, as an alternative to functional psychiatric diagnosis. Leicester: British Psychological Society. Accesible en: El Marco de Poder, Amenaza y Significado: Publicación abreviada 7

10 Capítulo 6: El Marco de Poder, Amenaza y Significado Capítulo 7: Consulta con las personas usuarias de los servicios Capítulo 8: Formas de avanzar Apéndice 1: La evidencia que respalda a los Patrones Generales La publicación abreviada La publicación con la visión general, más corta se titula: El Marco de Poder, Amenaza y Significado: Publicación abreviada. Esta versión es independiente, aunque como se indicó antes, los lectores pueden consultar el documento principal para obtener más información sobre aspectos concretos. Esta versión impresa aporta un breve resumen de los principios y las pruebas de donde surge el Marco PAS, pero se centra sobre todo en el propio Marco PAS y en los Patrones Generales que se derivan del mismo. Se asemeja al Capítulo 6 del documento más largo. Incluye también unos apéndices que ilustran algunas formas en las que se han adoptado con éxito algunas prácticas no diagnósticas, tanto dentro como fuera de los servicios. Este documento con la publicación abreviada se estructura de la siguiente manera: Parte 1: Resumen del Marco Poder, Amenaza y Significado (PAS), sus principios básicos, objetivos y alcance. Este breve resumen orienta al lector sobre las principales características del Marco PAS. Parte 2: Resumen de la teoría e investigación que sustenta el Marco Poder, Amenaza y Significado. Recapitula brevemente algunas de las conclusiones de la literatura acerca del papel de factores recogidos en distintos campos, incluidos los biológicos, psicológicos, sociales, políticos y culturales, en el origen y la persistencia del sufrimiento emocional y el comportamiento problemático. Parte 3: El marco de Poder Amenaza y Significado. Se muestra cómo la teoría y la investigación se pueden usar para respaldar una meta-perspectiva, el Marco PAS. La relación entre los distintos elementos del Marco PAS se ilustra a través del Patrón Fundamental de Poder, Amenaza y Significado. Parte 4: Los Patrones Provisionales Generales que surgen del Patrón Fundamental. Se describen algunos patrones generales que surgen del Patrón Fundamental de Poder, Amenaza y Significado. Estos patrones se pueden usar como base y recurso para la construcción conjunta de nuevas narrativas personales y sociales, así como para proponer alternativas al diagnóstico en la prestación de servicios, en los aspectos administrativos, legales, en la planificación e investigación de los servicios y en propósitos relacionados. Parte 5: Las narrativas personales dentro del Marco Poder, Amenaza y Significado. Se ilustra y se debate el papel, el propósito y los posibles formatos de las narrativas personales dentro del Marco PAS, junto con las opciones para usar un lenguaje no médico. Tanto el documento más extenso como el más breve se consideran el resultado de la primera etapa de un proyecto en curso más extenso. Es necesario mucho más trabajo para trasladar sus principios a la actividad. Uno de los principales objetivos de este trabajo es generar o coproducir materiales para distintas audiencias, que incluyen a las personas usuarias, supervivientes de los servicios, las personas cuidadoras, estudiantes, formadores/as, profesionales, personal investigador, personal gestor, responsables de políticas y el público en general. Referencia Division of Clinical Psychology (2013). Classification of behaviour and experience in relation to functional psychiatric diagnosis: Time for a paradigm shift. Leicester: British Psychological Society. 8 The British Psychological Society, Enero 2018

11 Parte 1: Un esquema del Marco, sus principios básicos, el propósito y su ámbito de aplicación El Marco de Poder, Amenaza y Significado (PAS) es un meta-marco. Se nutre de una diversidad de modelos, prácticas y tradiciones filosóficas, aunque también es más amplio y no depende de ninguna orientación teórica particular. Más bien, su objetivo es dar cuenta y ampliar los enfoques existentes, al ofrecer una perspectiva básicamente distinta sobre los orígenes, la experiencia y la expresión del sufrimiento emocional y del comportamiento perturbado o perturbador. El Modelo PAS se basa en los siguientes principios fundamentales: Las alternativas constructivas a la clasificación y los diagnósticos psiquiátricos necesitan centrarse en los aspectos del funcionamiento humano que han sido marginados en los marcos teóricos que se extrapolan del estudio de los procesos somáticos o de los objetos del mundo físico. En concreto, estas alternativas deben basarse en el estudio del comportamiento intencional de humanos corporalizados en contextos sociales y relacionales. El comportamiento y las experiencias «anormales» se dan en un continuo con el comportamiento y las experiencias «normales», que están sometidos a marcos de comprensión e interpretación similares. Se asume el supuesto, a menos que exista una fuerte evidencia en contra, de que nuestro comportamiento y las experiencias se pueden considerar como respuestas comprensibles a nuestras circunstancias actuales, la historia, la cultura, los sistemas de creencias y las capacidades físicas, aunque puede que las relaciones entre ellas no siempre sean evidentes y sencillas. La causalidad del sufrimiento y la conducta humana es probabilística, es decir, tiene una cualidad de «promedio» y nunca será posible predecir los impactos precisos. Las influencias causales también operan de un modo contingente y sinérgico, lo que significa que el impacto de cualquier factor siempre estará mediado y dependerá de otros factores y que estas influencias pueden magnificar los efectos de otros. Las experiencias y expresiones del sufrimiento emocional están posibilitadas y mediadas, aunque no causadas en un sentido simplista, por nuestros cuerpos y nuestra biología. Los seres humanos son fundamentalmente seres sociales cuyas experiencias de sufrimiento y su comportamiento problemático o perturbador resultan inseparables de sus contextos materiales, sociales, ambientales, socioeconómicos y culturales. No existe un «trastorno» aislado que haya que explicar y donde el contexto sea una influencia adicional. Todas las formas autóctonas para comprender el sufrimiento tienen aspectos positivos, ya que no puede haber una «Psiquiatría global» o «Psicología global». Los patrones de las dificultades emocionales y de las conductas serán siempre un reflejo de los discursos, las normas y las expectativas sociales y culturales dominantes, incluyendo las percepciones aceptadas de la propia persona. Las teorías o juicios sobre la detección, explicación e intervención sobre el sufrimiento mental y el comportamiento problemático no se sitúan al margen de intereses y valores. Esto no significa que no se pueda conseguir un saber útil y fiable, pero el intentar separar los «hechos» de los valores es algo muy problemático. Se necesita considerar seriamente el significado, la narrativa y la experiencia subjetiva. Esto implica dar un lugar central a las narrativas de los expertos por la experiencia. También implica recurrir a una amplia variedad de métodos de investigación y otorgar un estatus equivalente a los métodos cualitativos y a los cuantitativos, incluyendo el testimonio de las personas usuarias o supervivientes de los servicios y de quienes cuidan. El Marco de Poder, Amenaza y Significado: Publicación abreviada 9

12 Estos principios conforman las principales características y propósitos del Marco PAS, que son los siguientes: Permite la identificación provisional de patrones generales en la expresión y la experiencia del sufrimiento y del comportamiento problemático o perturbador, en oposición a mecanismos causales biológicos o psicológicos específicos vinculados a categorías discretas de los trastornos. Muestra cómo estos patrones de respuesta resultan evidentes en distintas intensidades y en diferentes circunstancias en todas las personas a lo largo de la vida. No presupone «patología», más bien describe los mecanismos de supervivencia y afrontamiento que pueden ser más o menos funcionales en la adaptación a conflictos y adversidades concretas, tanto del pasado como del presente. Integra la influencia de los factores biológicos, genéticos y epigenéticos, y evolutivos en la mediación y la facilitación de estos patrones de respuesta. Integra los factores relacionales, sociales, culturales y materiales que dan forma a la aparición, la persistencia, la experiencia y la expresión de estos patrones. Explica las diferencias culturales en la experiencia y expresión del sufrimiento. Atribuye un papel central al significado personal, que surge de los discursos sociales y culturales, los sistemas de creencias, las condiciones materiales y las posibilidades somáticas. Asigna un rol central a la agencialidad 3, la capacidad de tener influencia sobre la propia vida dentro de las inevitables limitaciones psicosociales, biológicas y materiales. Reconoce la importancia crucial del contexto relacional, social y político, para decidir lo que se considera una necesidad o una crisis de «salud mental» en cualquier situación dada. Proporciona una base de evidencia para identificar patrones de respuestas de afrontamiento y supervivencia que sirven para documentar las narrativas individuales, familiares y de grupo. Ofrece vías alternativas para llevar a cabo las tareas de los servicios, la administración y la investigación que se asocian a la función del diagnóstico. Sugiere usos alternativos del lenguaje al mismo tiempo que se argumenta que no es posible reemplazar «uno a uno» los términos diagnósticos actuales. Incluye significados e implicaciones para la acción dentro del contexto más extenso de la comunidad, la política social y el contexto político. Un esquema del Modelo PAS El Modelo PAS procede de un conjunto extenso de teorías e investigaciones de distintas disciplinas y métodos de investigación. Comprende cuatro aspectos interrelacionados: 1. El ejercicio del PODER (biológico, corporalizado, coercitivo, legal, económico, material, ideológico, social, cultural, e interpersonal). 2. La AMENAZA que el ejercicio negativo del poder puede suponer para la persona, el grupo y la comunidad, con una referencia centrada en el sufrimiento emocional y las formas en las que éste es mediado por nuestra biología. 3. El papel central del SIGNIFICADO (producto de los discursos sociales y culturales, que activa las respuestas corporales evolutivas y adquiridas) en la configuración de la acción, la experiencia y la expresión del poder, la amenaza y nuestra respuesta a la amenaza. 4. Como reacción a todo lo anterior, se encuentran las RESPUESTAS A LA AMENAZA, aprendidas y evolutivas, que una persona, familia, grupo o comunidad, puede necesitar usar para garantizar su supervivencia emocional, física, relacional y social. Estas respuestas abarcan desde reacciones fisiológicas (en gran parte automatizadas), hasta respuestas basadas en el lenguaje y las elegidas deliberadamente. 3 Agency en el texto original, se define su sentido en este párrafo. Se ha traducido en el campo de la psicología y de otras disciplinas como agencialidad, que es la palabra que se utilizará en este texto. 10 The British Psychological Society, Enero 2018

13 A diferencia del modelo biopsicosocial más tradicional sobre el sufrimiento mental, no asume la existencia de patología y no privilegia los aspectos «biológicos», sino que constituye un nivel explicativo que se une indisolublemente a todos los demás. Con la misma importancia, si bien el modelo de tres partes es adecuadamente heurístico, los cuatro elementos de Poder, Amenaza, Significado y Respuesta a la amenaza tampoco son independientes, sino que se derivan el uno del otro. La persona no existe de forma aislada, y, de hecho, no se la puede entender separada de sus relaciones, su comunidad y su cultura; el significado solo surge cuando se combinan los elementos sociales, culturales y biológicos; y las capacidades biológicas no se pueden separar del entorno social e interpersonal. En este contexto, el «significado» es intrínseco a la experiencia y expresión de todas las formas de sufrimiento emocional, a la vez que configura de forma única las respuestas propias de cada persona. En resumen, el Modelo PAS sobre el origen y mantenimiento del sufrimiento, reemplaza la pregunta ubicada en el centro del modelo médico «Qué es lo que va mal contigo?» por otras cuatro: «Qué te ha pasado?» ( Cómo ha actuado el Poder en tu vida?) «Cómo te afectó?» ( Qué tipo de Amenazas representó?) «Qué sentido le diste?» ( Qué Significado tienen para ti estas situaciones y experiencias?) «Qué tuviste que hacer para sobrevivir?» ( Qué tipo de Respuestas a la Amenaza estás usando?) Al trasladar lo anterior a la práctica con una persona, familia o grupo, se deben hacer dos preguntas adicionales: «Cuáles son tus fortalezas?» ( Qué acceso tienes a los Recursos de Poder?)...y para integrar todo lo anterior: «Cuál es tu historia?» Un objetivo clave del Modelo PAS es ayudar a la identificación provisional de patrones basados en la evidencia en las situaciones de sufrimiento, experiencias inusuales y comportamientos problemáticos o perturbadores. A diferencia de los mecanismos causales biológicos concretos en los que se basan algunas categorías de los trastornos en medicina, estos patrones son sumamente probabilísticos y operan bajo la influencia de las contingencias y las sinergias. No obstante, esto no significa que no haya regularidades. Más bien, implica que estas regularidades no son, como en medicina, básicamente patrones biológicos, sino patrones de respuestas corporalizadas, respuestas ante la amenaza basadas en el significado ante las acciones negativas del poder. El Marco PAS muestra cómo se pueden describir estos patrones probabilísticos a varios niveles, empezando por el «Patrón Fundamental del Marco Poder, Amenaza y Significado». De esta forma se establece el escenario para identificar los siete Patrones Generales Provisionales que emergen del Patrón Fundamental. No sustituyen uno a uno a cada grupo diagnóstico, sino que se basan en amplias regularidades que se extienden por los conjuntos diagnósticos y que surgen de los significados personales, sociales y culturales. Cada Patrón General Provisional incluye un rango de posibles Respuestas a la Amenaza, agrupadas en base a las funciones que cumplen. Por otro lado, cada tipo de Respuesta a la Amenaza puede figurar dentro de varios Patrones Generales y puede desempeñar diversas funciones distintas. Estos Patrones Generales Provisionales cumplen con uno de los principales objetivos del Marco, que consiste en restaurar los nexos entre las amenazas basadas en el significado y las respuestas a la amenaza basadas en el significado. Estas respuestas surgen a partir de la necesidad humana básica de tener protección y estima, de tener un lugar dentro del grupo social, etc. y reflejan los intentos de las personas, sean conscientes o no, El Marco de Poder, Amenaza y Significado: Publicación abreviada 11

14 de sobrevivir a los impactos negativos del poder. Entendidas como «estrategias de supervivencia» y no como síntomas, trascienden los diagnósticos, las especialidades y los límites de lo que generalmente se considera «normal» versus «patológico». En algún momento y en alguna medida están presentes en la vida cotidiana de todas las personas. El Marco PAS y los patrones derivados de él también proporcionan una nueva perspectiva ante la aplicación de los sistemas de clasificación de la psiquiatría occidental en las culturas no occidentales y en las distintas expresiones del sufrimiento, tanto en el Reino Unido como en todo el mundo. El Marco PAS predice y acoge la existencia de experiencias culturales y expresiones del sufrimiento muy distintas sin que sean consideradas como variaciones extrañas, primitivas, exóticas o menos validas, como lo hace el paradigma diagnóstico dominante. Dado que los patrones del sufrimiento emocional siempre serán, hasta cierto punto, específicos de un momento y un lugar, nunca podrá haber un léxico universal para tales patrones. Sin embargo, considerado como un metamodelo que se basa sobre las capacidades humanas universales y evolutivas y las respuestas a la amenaza, los principios básicos del Marco PAS pueden aplicarse a cualquier tiempo y cultura. Así, las listas abiertas de respuestas a la amenaza y de sus funciones permiten un número indefinido de expresiones del sufrimiento concreto asociadas al lugar y a la historia, todas ellas modeladas por los significados culturales prevalentes. Más específicamente, el Marco PAS puede ofrecer alternativas al diagnóstico para los objetivos de clasificar, para la administración, los de índole legal, para la planificación de los servicios y la investigación. Puede contribuir a la construcción, o a la construcción conjunta, de las narrativas personales y abrir la posibilidad a relatos distintos, no diagnósticos, sino de supervivencia y fortaleza. Además, brinda una manera más eficaz para cumplir con algunos de los beneficios asociados al diagnóstico, tales como el proporcionar una explicación, validar un sufrimiento, facilitar el contacto con otras personas en circunstancias similares, ofrecer alivio a la vergüenza y la culpa, sugerir un camino a seguir y transmitir la esperanza de un cambio positivo. Alcance del Modelo PAS Los Patrones Generales derivados del Marco PAS abarcan lo que a veces se denominan «diagnósticos psiquiátricos funcionales», es decir, conjuntos de pensamientos, sentimientos y conductas para los que no se identifica ninguna causa orgánica. El Marco PAS también es relevante en las formas de comportamiento problemático, incluyendo a algunas de las que ocurren en los ámbitos de las adicciones y la justicia penal. Si bien los principios centrales del Modelo PAS se aplican a todas las culturas, el foco principal del proyecto se coloca sobre los países que adoptaron o están en proceso de adoptar los sistemas de clasificación psiquiátrica estándar, como el DSM o la CIE. El Movimiento Global de Salud Mental indica que este es un terreno en expansión. (Este y otros temas relacionados se discuten en detalle en los Capítulos 2 y 3 del documento principal. 4 ) Más concretamente, el Marco PAS no está destinado a ser aplicado para las consecuencias directas debidas a afecciones como la demencia, la discapacidad intelectual, los trastornos neurológicos o neurodegenerativos, las consecuencias de accidentes cerebrovasculares, las lesiones cerebrales, las infecciones en personas de edad avanzada, etc. También se han excluido los problemas que surgen como efectos inmediatos de las drogas de calle. El autismo no es considerado como un diagnóstico específico, en su lugar se remite a los lectores a los excelentes debates sobre este tema complejo del proyecto de la Universidad de Exeter «Explorando el diagnóstico» ( exploringdiagnosis/) 4 Johnstone, L. & Boyle, M. with Cromby, J., Dillon, J., Harper, D., Kinderman, P., Longden, E., Pilgrim, D. & Read, J. (2018). The Power Threat Meaning Framework: Towards the identification of patterns in emotional distress, unusual experiences and troubled or troubling behaviour, as an alternative to functional psychiatric diagnosis. Leicester: British Psychological Society. Available from: 12 The British Psychological Society, Enero 2018

15 Nada de esto sugiere que estos problemas nunca tengan componentes orgánicos, o que la distinción entre funcional y orgánico sea algo fijo. Los y las supervivientes de abusos infantiles y violencia doméstica, por ejemplo, pueden tener dificultades neurológicas que pueden actuar como uno de los factores que mantienen los problemas emocionales o conductuales posteriores. De forma más general, las enfermedades físicas, las discapacidades y los trastornos del desarrollo tienen consecuencias psicológicas y emocionales y en los significados, junto a las de tipo fisiológico. Por lo tanto, el Marco PAS puede ser relevante en el sufrimiento psicológico que acompaña a las condiciones médicas, a las del desarrollo o a las neurológicas, ya sea como consecuencia de lidiar con ellas o de las experiencias asociadas a la adversidad. Del mismo modo, tiene relevancia para las personas con condiciones físicas asociadas la salud, ya que a menudo éstas están relacionadas y se acompañan de otras experiencias adversas de la vida, además del sufrimiento que generan por sí mismas. Como un tema distinto, a veces se pueden considerar o identificar los problemas de salud física de forma equivocada como problemas de salud mental. La amplia gama de posibilidades, no siempre identificadas, incluye desequilibrios hormonales, deficiencias vitamínicas, infecciones virales, enfermedades autoinmunes, etc. Estas condiciones necesitan detectarse y requieren un tratamiento médico apropiado y no forman parte del análisis de este documento. Es esencial explicitar estas distinciones porque hay diferencias importantes entre las formas de sufrimiento y las conductas problemáticas que posibilitan y son influenciadas por nuestra biología como en toda experiencia humana que son diferentes a aquellos problemas somáticos sobre los que existen pruebas de un factor causal primario debido a un proceso biológico de enfermedad o por ser el componente principal de las dificultades en las minusvalías. Este documento considera que la distinción es suficientemente válida como para que se necesiten marcos teóricos diferentes para cada una y, también, para fundamentar los programas de investigación y práctica. Para finalizar, existe una literatura extensa y creciente acerca de los efectos potencialmente dañinos, tanto mentales como físicos, de los fármacos psiquiátricos de todo tipo. Los profesionales deben ser muy conscientes de la posibilidad de que estos medicamentos pueden causar o exacerbar el sufrimiento emocional y la discapacidad física. Esto también está más allá del alcance de nuestro debate, excepto porque la adhesión a los principios del Modelo PAS probablemente puede llevar a niveles muy reducidos de prescripción. El Marco de Poder, Amenaza y Significado: Publicación abreviada 13

16 Parte 2: Visión general de la teoría y la investigación Las conclusiones de la literatura sobre el papel del contexto social y la biología El documento principal 5 resume el inmenso apoyo al impacto causal de las adversidades sociales y relacionales, mediadas por las respuestas corporales, sobre el sufrimiento emocional o la conducta problemática o perturbadora. Muchas investigaciones han descrito patrones extensos sobre las relaciones entre los aspectos sociales, psicológicos y biológicos del sufrimiento emocional, las experiencias inusuales y la conducta problemática o perturbadora. Esto sienta las bases para abordar la pregunta central de este proyecto: Cómo se pueden utilizar estas tendencias y relaciones extensas para definir unos patrones generales más precisos y provisionales que puedan servirnos para comprender las dificultades concretas de una persona, familia u otro colectivo? Hasta la fecha, los intentos de identificar vías o patrones específicos se han visto obstaculizados por tres grandes tendencias en la evidencia científica, que se pueden resumir en: Todo causa todo; todas las personas han experimentado todo; y todas las personas sufren de todo. En resumen, y de forma general, cualquier tipo de circunstancia y suceso adverso parece aumentar el riesgo para cualquier tipo de manifestación de alteración de salud mental (tanto en el comportamiento penal y delictivo como en los problemas de salud física y también en una variedad de aspectos sociales problemáticos). Esto parece estar mediado, para bien o para mal, por cualquier tipo de relaciones de apego y por todo tipo de apoyos sociales, mecanismos biológicos y estilos cognitivos y emocionales. Esta evidencia enfatiza las limitaciones que supone el asumir rutas causales en las que se formula la hipótesis de que unas adversidades concretas o unos estados biológicos determinados se asocian a unas consecuencias específicas o a unos «trastornos». Aunque haya aportado algunas ideas valiosas, este tipo de investigación, no nos ha permitido avanzar mucho en la comprensión de los vínculos causales entre sucesos de riesgo concretos (tales como el abuso físico o sexual o la pobreza) y consecuencias concretas (tales como el ánimo depresivo, la ansiedad, los problemas de alimentación o la escucha de voces). Algunas de estas limitaciones pueden atribuirse a mantener las categorías diagnósticas y a la permanencia de las premisas positivistas, con la consecuente minimización del papel de los contextos sociales, materiales y culturales, junto a la marginalización del rol del significado personal y la agencialidad. En otras palabras, este enfoque todavía se halla de forma amplia en de la «mentalidad DSM». Por lo tanto, también tiene una capacidad limitada para conceptualizar la causalidad y para identificar patrones causales relacionados con los pensamientos, los sentimientos y comportamientos de los humanos corporalizados que de un modo activo dan sentido a sus vidas en interrelación con sus entornos relacionales, sociales, culturales y espirituales. El documento principal expone un amplio debate sobre los principios y la investigación que ofrecen las bases filosóficas, teóricas y empíricas para superar estas limitaciones y para identificar patrones no diagnósticos y no medicalizados en la emergencia del sufrimiento psíquico y emocional. Antes de describir 5 Johnstone, L. & Boyle, M. with Cromby, J., Dillon, J., Harper, D., Kinderman, P., Longden, E., Pilgrim, D. & Read, J. (2018). The Power Threat Meaning Framework: Towards the identification of patterns in emotional distress, unusual experiences and troubled or troubling behaviour, as an alternative to functional psychiatric diagnosis. Leicester: British Psychological Society. Available from: 14 The British Psychological Society, Enero 2018

17 con más detalle cómo pasar de las tendencias y las relaciones más generales a patrones más específicos, consideraremos brevemente otras tres vertientes de trabajo que han intentado la misma tarea. El Modelo Dinámico Madurativo 6 de Patricia Crittenden (MDM: 2002, 2005, 2006) sintetiza fuentes que proceden de la biología evolutiva, la etología, la epigenética, las neurociencias cognitivas, la teoría del apego, el psicoanálisis y de la teoría general de sistemas para conceptualizar los problemas de salud mental en términos de patrones de respuesta psico-biológica basados en el apego. El MDM es un modelo ambicioso e inclusivo que aborda el impacto de la amenaza interpersonal (desde el abuso manifiesto a formas de adversidad menos graves) en varios aspectos del funcionamiento humano. Crittenden sugiere que las experiencias tempranas de apego producen respuestas emocionales, conductuales, cognitivas y somáticas que son defensivas y autoprotectoras y que se adaptan a lo largo del desarrollo para favorecer la supervivencia. Por lo tanto, es probable que durante la niñez se reaccione a la amenaza regresando a «representaciones disposicionales» particulares (es decir, «patrones de actividad neurológica que disponen a los individuos para actuar de alguna manera»: Damasio, citado en Crittenden, 2005, p.3), que se corresponden de forma aproximada a los estilos de Apego A, B o C. El proceso de representación es el factor mediador central que lleva a adoptar estrategias particulares; por lo tanto, las mismas experiencias pueden producir diferentes efectos en distintas personas. Propone que cuando ciertas adaptaciones se expanden más allá de las circunstancias amenazadoras originales, en las que se desarrollaron, tienden a ser consideradas «patológicas». Las dificultades actuales, como la disociación, la «paranoia», la ansiedad, etc., se pueden considerar como «soluciones» previas que perdieron su utilidad original. Crittenden sugiere identificar «patrones de formulación funcional» como la alternativa a los diagnósticos basados en síntomas (Crittenden & Dallos, 2012, p.407). Elabora, a partir de los patrones básicos de Apego A, B y C, una amplia gama de estrategias de tipo A, B y C, muchas de las que cuales resultan disponibles a medida que la persona madura. Por ejemplo, sugiere que las «estrategias de Tipo A» se basan en el uso de la cognición para hacer frente a la amenaza, al tiempo que minimizan la conciencia de los sentimientos. Dependiendo del grado de dependencia de estas estrategias, el resultado final puede extenderse desde una inhibición emocional leve a problemas más incapacitantes como la «depresión» o la «psicosis». Las «estrategias de tipo C» se desencadenan por emociones fuertes como la ira o el miedo, así como por la excitación física (por ejemplo, mediante una frecuencia cardíaca elevada) y la correspondiente reducción de la capacidad para usar la información cognitiva, por ejemplo, para predecir y evaluar el riesgo. En sus formas leves este tipo de estrategias pueden provocar problemas con la agresividad o la ansiedad y, en sus formas más intensas, puede provocar estados de extrema inseguridad que se pueden diagnosticar como «paranoia», «trastorno de la personalidad» o problemas de la alimentación. Las «estrategias de tipo B» tienen más probabilidad de asociarse con suposiciones y representaciones positivas acerca de cada cual, otras personas y el mundo. Estas clasificaciones describen estilos relacionales y estrategias de afrontamiento ante las amenazas y al objeto de lograr seguridad en situaciones concretas, no describen a las personas mismas o a los rasgos o características que residen dentro de ellas. El resultado final es una matriz de posibles «patrones de formulación funcional» que las personas pueden activar en ciertas situaciones para predecir, evitar o sobrevivir ante amenazas reales o percibidas como tales. El MDM propone diferentes respuestas (o, en terminología psiquiátrica, «síntomas») que se pueden utilizar con propósitos de protección similares. Por el contrario, las mismas experiencias («síntomas») pueden no estar agrupadas, ya que pueden cumplir diferentes funciones en cada persona. El MDM también enfatiza la importancia de adaptar las intervenciones terapéuticas al conjunto de respuestas de cada persona. 6 A veces se ha denominado en español también como Modelo Dinámico Maduracional del apego. El Marco de Poder, Amenaza y Significado: Publicación abreviada 15

18 Crittenden y Dallos han intentado realizar una síntesis entre el MDM y la Terapia Familiar Sistémica (Crittenden y Dallos, 2009) al objeto de comprender cómo las estrategias del MDM se podrían aplicar de un modo en que se refuercen entre sí dentro del sistema familiar. Destacan que, al igual que las personas, «las familias son sistemas de creación de significado» (Crittenden y Dallos, 2012, p.402) y que estos significados se configuran mediante el lenguaje y los discursos sociales. El ser consciente de circunstancias más amplias ayuda a decidir si la intervención se ajusta mejor a nivel individual, familiar, comunitario y/o a nivel político y cultural. Paul Gilbert (2007) recurre a la teoría evolutiva, la neurociencia y la psicología social y del desarrollo para proponer un modelo que relaciona las atribuciones personales, los estilos de apego y los sistemas afectivos basados en la biología con las diferentes manifestaciones del ánimo bajo (y más recientemente a otras condiciones como la «psicosis»). Postula que estos estados de ánimo provienen de estrategias de defensa evolutivas que nos ayudan a evitar la amenaza y la pérdida interpersonal y, también, de otros peligros. Sugiere que para poder sobrevivir debemos ser capaces de conseguir y dar afecto; de cooperar con otras personas; y de competir para obtener recursos y encontrar un lugar dentro del grupo social. En consecuencia, estamos preparados para sentir el sufrimiento por la separación, la exclusión y la «pérdida social», respuestas que pueden tener su equivalente en la conducta animal. Gilbert sugiere que estas estrategias de defensa interactúan a través de los sistemas de regulación afectiva y, que, a su vez, generan «secuencias de procesos interactivos que crean procesos biopsicosociales complejos» (Gilbert, 2007, p.17), basados en significados amplios (por ejemplo, si otras personas se encuentran seguras). Se dice que la regulación afectiva se produce mediante tres sistemas principales: (1) sistemas de amenaza (asociados a una gran activación y a emociones como la ira, la ansiedad o el asco); (2) sistemas de regulación emocional, de unión, de apaciguamiento (asociados a sentimientos de conexión, seguridad y bienestar); y (3) sistemas de direccionamiento y motivación (asociados a la recompensa y el logro de objetivos y a sentimientos de energía y placer). En conjunto, se cree que las tres unidades interactúan para dar forma a las experiencias subjetivas y el significado del sufrimiento, en parte mediante la activación de estrategias de protección (como luchar, huir, quedarse paralizado o congelado 7, protestar, etc.), mediante remembranzas emocionales y las experiencias pasadas y en parte por los sucesos actuales. En este modelo, el bienestar de la persona adulta se encuentra influenciado de un modo significativo por «remembranzas emocionales» que han sido codificados en asociación a estas tres estrategias y se piensa que las experiencias tempranas de apego son una forma de regularlas. Por ejemplo, en un entorno de abusos o abandono, los sistemas de amenaza y la búsqueda de direccionamiento se activarán y se ensayarán más fácilmente, mientras que se inhibirá la capacidad de apaciguamiento y de unirse. Nuestra capacidad humana para pensar, reflexionar, interpretar y usar el lenguaje y los símbolos agrega otra capa de complejidad, que a su vez retroalimenta los patrones de respuesta, tanto de un modo adaptativo como desadaptativo; por ejemplo, fortaleciendo o amortiguando nuestras creencias de que hemos sido o seremos abandonados, heridos, avergonzados, excluidos, etc. Aunque estas estrategias de defensa complejas no siempre se pueden experimentar como positivas, se sustentan en la premisa de que las personas se valen de adaptaciones aprendidas y conocidas para intentar gestionar las experiencias de pérdida, rechazo o amenaza. De esta forma, Gilbert comparte la visión de Crittenden de que estas estrategias evolutivas de supervivencia son esencialmente protectoras, aunque se puedan ver como «patológicas» si se extienden más allá de las circunstancias originales. Del mismo modo, considera que estas estrategias en potencia pueden servir a diferentes propósitos en distintas personas. Estas dinámicas existen dentro de lo que Gilbert llama «ecología 7 Freeze, en el original, significa congelado y suele usarse en etología para indicar la estrategia de quedarse paralizado, como muerto, cuando ciertos animales se encuentra ante un gran peligro. 16 The British Psychological Society, Enero 2018

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